Dr. Bernardo Bottino • CRM 52-96584-7/RJ

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Feminino

Masculino

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Como nos conheceu?

Peso (kg):

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Já foi a um cirurgião bariátrico?

Sim

Não

Se sim, por qual motivo não deu continuidade ao tratamento?

Já fez algum tratamento para emagrecer? Quais?

Possui alguma dessas doenças?

Faz uso de algum suplemento ou medicamento contínio? Quais?

Tem histórico de doença na família? Quais?

Já foi submetido a alguma cirurgia? Quais?

Número de gestações:

Quando foi sua última gestação?

Já sofreu aborto?

Sim

Não

Não se aplica

Lactante?

Sim

Não

Não se aplica

Menstrua?

Libido?

Qualidade do sono?

Possui algum dos seguintes sintomas?

Funcionamento intestinal?

Pratica atividade física? Quais? Quantas vezes por semana?

Possui alguma alergia ou intolerância alimentar? Qual?

Bebida alcoólica:

Tabagismo:

Fome:

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